本人_____，現(xiàn)就讀于____學院_____班，學號______，宿舍號：______。家庭詳細地址(僅限鹽城本市同學)：_____________________，因離家較申請每周末回家，時間從______至______(從第__周開始)

　　本人承諾：

　　1、 在離校期間遵紀守法，保證往返途中的個人人身和財產安全，且自行承擔一切后果;

　　2、 誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假中的時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息通暢;

　　3、 本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實課程、臨時調課課程)無效;

　　4、 周末如果有課，保證做到不遲到、不早退、不缺席;

　　5、 嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規(guī)定，周日晚10：00前必須返校;

　　6、 本假條一式三份，學生處留存一份，宿管中心一份，學生留存一份，經輔導員簽字，學生科蓋章后生效。

　　7、 如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯(lián)系。

　　申請人： 聯(lián)系電話;

　　家長簽字; 聯(lián)系號碼：

年 月 日

　　輔導員意見(簽名)

(學生科蓋章)

年 月 日