姓 名： 專 業(yè)：

　　班 級： 學 號：

　　責任內容：

　　本人不參加本次學院組織的認知實，將以自己名義聯(lián)系實單位，并告知家長。在整個實過程中，本人將遵守學院關于實的規(guī)定，遵守實單位的各種規(guī)章制度。在實期間，校外安全及因違反實管理規(guī)定和實單位安全規(guī)則造成自身傷害及學業(yè)問題由本人負責，造成他人傷害或國家和企業(yè)的經(jīng)濟損失，由本人承擔經(jīng)濟和法律責任。

　　本人保證實過程真實有效。

　　責任人： 學院負責人：

　　年 月 日 年 月 日